ALGUNOS ASPECTOS DE LA INFECCION POR VIRUS INFLUENZA A RELEVANTES PARA LA ADOPCION DE MEDIDAS DE CONTENCIÓN.
Prof. Graciela Borthagaray
Profesor Agregado de Microbiologia
Departamento de Bioquimica Clinica
Departamento de Biociencias
Facultad de Quimica
El virus influenza A, causa en el hombre infecciones respiratorias agudas muy contagiosas, generalmente en los meses fríos del año, de Mayo a Setiembre, manteniéndose en la población por diseminación persona a persona. La forma más efectiva de diseminación es por aerosoles producidos por el individuo infectado al toser o estornudar. La diseminación del virus en la población causa brotes epidémicos abruptos, lo que sugiere que cada individuo infectado es capaz de transmitir el virus a un número elevado de otros individuos.
Los virus influenza tienen una estructura compleja, son virus envueltos y tienen un genoma segmentado de ARN de simple cadena de sentido negativo. La envoltura lipídica porveniente de la célula huésped y contiene las proteinas Hemagultinina(H), cuya función es la unión al receptor y la de mediar la fusión de membrana que permite la adherencia y penetración del virus a la célula blanco, y la neuraminidasa(N) que participa en la libración de la progenie viral. Las proteinas de superficie H y N son los componentes antigénicos mayores del virus. Estos antígenos externos muestran considerable variación existiendo 16 subtipos de H y 9 tipos diferentes de N. El virus influenza A infecta una amplia variedad de animales que incluyen al hombre, aves, cerdos, caballos, perros, gatos, ballenas y focas.
Por tratarse de virus envueltos son más sensibles que otros virus desnudos a las condiciones ambientales adversas, a desinfectantes y a luz ultravioleta (UV). En condiciones ambiente de humedad entre 35 a 40% y temperatura 28º C, son capaces de mantener su capacidad infectiva hasta 24 a 48 horas y de transferencia a las manos hasta 24 horas sobre superficies no porosas como plásticos y metales, y es recuperable luego de 8 a 12 horas t transferible a las manos hasta 15 minutos sobre superficies porosas como telas y papel. La viabilidad en las manos es menor de 5 minutos y solo cuando se encuentra en altos títulos virales. Se puede utilizar como desinfectantes el etanol al 70%, la solución de hipoclorito comercial al 10%, es inactivado por la luz UV.
Los virus influenza causan epidemias locales estacionales y pandemias globales. Desde 1977 han estado co-circulando en la población dos subtipos de virus influenza tipo A, subtipos H3N2 y H1N1 y virus de influenza tipo B, la prevalencia de cada uno de estos tres grupos varía geográficamente y temporalmente haciendo que la epidemiología de los virus influenza sea compleja. Existe una constante variación antigénica viral para escapar de la respuesta inmune del huésped, y como consecuencia ganar la habilidad de producir reinfecciones y enfermedad. Esta variación antigénica se produce por dos mecanismos denominados deriva antigénica y cambio antigénico. La deriva antigénica es el resultado de la acumulación sucesiva de mutaciones puntuales en la secuencia viral, que resultan de mutaciones espontáneas y selección producida por los anticuerpos neutralizantes presentes, que ocasiona cambios menores y graduales en los antígenos principales. Estos cambios ocurren a una frecuencia menor al 1% y aún así las nuevas variantes pueden producir epidemias y prevalencen durante un período de 2 a 5 años, antes de ser reemplazados por una nueva variante. El cambio antigénico, es un cambio antigénico mayor, que se produce repentinamente por reordenamiento de segmentos de ARN homólogos entre dos cepas virales que co-infectan la misma célula o por transmisión directa de un virus influenza aviar o porcino al hombre, y por el cual aparece en la población un nuevo subtipo viral. Cuando el salto antigénico o la deriva genética afectan los antígenos principales H y/o N del virus, generan mutantes que no son capaces de ser reconocidas por el sistema inmune del huésped. La nueva cepa es inmunológicamente diferente a las cepas que circulaban previamente y como resultado de que la población carece de memoria inmunológica para esta nueva proteína surgen tasas de infección más elevadas y la posibilidad de brotes de enfermedad que involucran amplias áreas geográficas y gran proporción de la población, en un corto intervalo de tiempo, es decir una pandemia. En esta situación la diseminación del virus y la enfermedad que produce en nuevos individuos pueden disminuir o desaparecer, pero generalmente en períodos de semanas o meses la infección reaparece con una virulencia mayor y aún puede repetirse este fenómeno una tercera vez, para luego permanecer como una de las cepas prevalecientes en las siguientes epidemias estacionales.
En el hombre los virus influenza se replican casi exclusivamente en las células superficiales del tracto respiratorio. Una vez replicados son liberados en la superficie apical dichas células, lo cual limita su diseminación sistémica y facilita la acumulación del virus en el lumen del tracto respiratorio, para ser excretados y transmitidos al próximo huésped susceptible. Luego de un período de incubación, aparecen los síntomas de la gripe o influenza. La infección se disemina en el epitelio respiratorio afectando el tracto respiratorio alto y bajo. El máximo de replicación viral se produce a las 48 horas del inicio de los síntomas y declina luego lentamente hasta los 6 a 8 días en que la excreción viral ya no se detecta, a excepción de los niños en que la excreción viral es más prolongada y puede persistir hasta 13 días. Hay una correlación positiva entre la cantidad de virus excretados y la severidad de los síntomas de la infección. Los individuos que excretan menor cantidad de virus generalmente no tienen síntomas o tiene síntomas muy leves de la enfermedad.
La infección de las células de la mucosa respiratoria produce cambios en todo el tracto respiratorio, siendo las mas importantes las producidas en el tracto respiratorio bajo. A nivel celular la infección altera la síntesis proteica e induce apoptosis como un mecanismo adicional de daño celular.
En el adulto se pueden producir varias respuestas clínicas a la infección, que incluyen desde la infección asintomática hasta la neumonía primaria con rápido progreso a la muerte. El período de incubación entre 24 horas a 5 días, depende de la dosis infectante y del estado inmune del huésped. El inicio de la enfermedad es abrupto con la aparición de dolor de cabeza, escalofríos, tos seca, a los cuales sigue rápidamente fiebre alta, mialgias, malestar y anorexia, pudiendo haber dolor de garganta. El signo mas prominente de la infección es la fiebre, que tiene su máximo a las 24 horas con 38º C – 40º C y que disminuye en el segundo y tercer día hasta desaparecer al 6to día.
Los signos físicos están confinados al tracto respiratorio, frecuentemente hay obstrucción nasal, corrimiento nasal y estornudo, inflamación faríngea sin exudado, e inflamación de la conjuntiva. A medida que la fiebre disminuye, se intensifican los signos respiratorios. En el anciano puede haber fiebre sin signos respiratorios. La enfermedad es más frecuente y mas severa en fumadores. En los niños la sintomatología es similar, pero con fiebre mas alta y mas frecuentemente se presenta otitis media, laringotraqueobronquitis, neumonía y miositis.
La gripe puede ser seguida de tres diferentes síndromes de neumonía severa tanto en adultos como en niños, siendo más comunes en los ancianos:
a- Neumonía viral primaria, ocurre principalmente en individuos con alto riesgo de complicaciones por la infección, ancianos o pacientes con afecciones cardiopulmonares, embarazadas o en menor proporción en las personas sin riesgo. Se desarrolla abruptamente, progresa en las 24 horas a una severa neumonía y puede progresar en 1 a 4 días a la hipoxemia y muerte
b- Neumonía combinada bacteriana-viral, clínicamente es indistinguible de la neumonía viral primaria excepto que los síntomas de neumonía aparecen luego de los síntomas gripales. Las bacterias mas frecuentemente involucradas son S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae. El diagnóstico depende de la demostración de la bacteria en la expectoración o en el líquido pleural
c- Neumonía bacteriana secundaria, se presenta en un individuo que se recupera de la gripe, y que desarrolla escalofríos, dolor pleurítico y tos productiva con expectoración sanguinolenta o purulenta.
Otra complicación a resaltar es el síndrome de Reye, encefalopatía no inflamatoria progresiva e infiltración grasa de las vísceras, especialmente del hígado lo que ocasiona una severa disfunción hepática. La administración de salicilatos es un cofactor crítico en el desarrollo de este síndrome, por lo cual se contraindica su uso en la enfermedad gripal. Las embarazadas en el 2do. y 3er. trimestre del embarazo tienen un riesgo aumentado de desarrollar una enfermedad grave y en tanto que los inmunodeprimidos desarrollan una enfermedad más severa y producen una excreción prolongada del virus.